Kožni rak je ena najpogostejših oblik raka v večini držav sveta. V Sloveniji je po pogostosti na drugem mestu, takoj za rakom na prostati pri moških in rakom na dojkah pri ženskah.
Besedilo: doc. dr. Barbara Perić, dr. med. spec. spl. krg.; Onkološki inštitut Ljubljana
Poznamo nekaj vrst kožnega raka, a najpogostejša sta bazalnocelični in ploščatocelični. Sledi kožni melanom, ki predstavlja le 5–10 odstotkov kožnih rakov. Čeprav je redek, je kožni melanom tista oblika raka, ki najbolj vpliva na življenje bolnika, saj so pri 20 % bolnikov v času odkritja kožnega tumorja že lahko prisotni začetni zasevki v bezgavkah. Poleg tega sodi kožni melanom med agresivnejše oblike raka, saj je odgovoren kar za 75 % vseh s kožnim rakom povzročenih smrti. V Sloveniji vsako leto za invazivno obliko kožnega melanoma zboli 500 oseb, skoraj 6.000 ljudi pa je bilo že zdravljenih zaradi te oblike raka. Po letu 2015 v Sloveniji ne zaznavamo več tako visokega porasta števila novih bolnikov s kožnim melanomom kot v preteklosti, kar pripisujemo večji ozaveščenosti in ustrezni zaščiti pred sončnimi oz. UV-žarki.
Številne raziskave s področja epidemiologije in delovanja UV- žarkov so v preteklosti potrdile, da je izpostavljenost UV-žarkom najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek kožnega raka. Najbolj tvegana za nastanek kožnega melanoma je tako imenovana intermitentna izpostavljenost soncu. O njej govorimo takrat, ko je oseba na soncu redko, nekajkrat letno pa je visoko izpostavljena ali celo utrpi sončne opekline. Ob tem je treba poudariti, da sta izjemno pomembna izpostavljenost in število sončnih opeklin v času otroštva in adolescence. Kronična ali poklicna izpostavljenost je šibkejši dejavnik tveganja, razen v primeru kožnega melanoma glave in vratu. Tudi drugi dejavniki tveganja za nastanek kožnega melanoma so delno ali v celoti posledica izpostavljenosti UV-žarkom; število novonastalih nevusov, sončne opekline in prisotnost aktiničnih keratoz so bili statistično značilno povezani z večjim tveganjem za kožni melanom.
Nevarnost UV žarkov
Nič manj kot sonce niso nevarni umetno ustvarjeni UV-žarki solarijev. Leta 2012 objavljena analiza je pokazala, da je relativno tveganje za nastanek kožnega melanoma oseb, ki so uporabile solarij pred 35 letom starosti, 1,6-krat večje kot tveganje oseb, ki solarija niso uporabile nikoli.
Pred UV-žarki smo najbolje zaščiteni v zaprtem prostoru. Zunaj se pogosto varne počutimo v senci, a je količina UV-žarkov, ki jih ta prepušča, odvisna od materiala, ki nudi senco, in odboja UV-žarkov s tal. Senčnik na plaži tako prepusti 50–60 odstotkov sončnih žarkov, približno 15 odstotkov pa se jih odbije od peščenih tal. Kožo zato pred UV-žarki najučinkoviteje zaščitimo z oblačili in pokrivali. Gosto tkan bombaž nudi zaščito enakovredno SPF (sun protection factor) 15. Na dele kože, ki niso zaščiteni z oblačili, pa nanesemo zaščitno kremo. Priporočljiva je uporaba zaščitnih krem s faktorjem 30 ali več. Te preprečijo nastanek opeklin, ob pravilni uporabi pa tudi aktinične keratoze in kožnega raka. Da bi dosegli ustrezno zaščito pred UV-žarki, je treba nanesti 2mg/cm2 kreme na kožo. Običajno to količino primerjamo z zvrhano jušno žlico kreme. Kremo nanašamo 15–30 minut pred izpostavljenostjo UV- žarkom. Nanos moramo ponoviti vsaki dve uri, prav posebej moramo biti na to pozorni ob potenju ali po kopanju. Povsem se moramo izogniti uporabi umetnih virov UV-žarkov – solarijev. Številne države zato že prepovedujejo uporabo solarijev mladoletnim osebam.
Najpomembnejši očitek skrbni zaščiti pred UV-žarki je strah pred zmanjšano tvorbo vitamina D in pomanjkanjem tega. UVB-žarki valovne dolžine 290–310 nm namreč najučinkoviteje sprožijo tvorbo vitamina D v koži, žal pa v tem območju prav tako najučinkoviteje povzročajo poškodbo kože. Vendar je skrb pred pomanjkanjem vitamina odveč. Na naši geografski širini namreč potrebujemo sredi poletja, oblečeni v kratka oblačila, le 27–38 minut dnevne izpostavljenosti UVB-žarkom za tvorbo zadostne količine vitamina D. Domnevamo, da za zadostne količine zadostujejo tudi krajše, redne izpostavljenosti UV-žarkom, nikakor pa za preprečevanje pomanjkanja ne smemo uporabljati solarija. V primeru dokazanega pomanjkanja vitamina D se lahko varno zatečemo k uporabi prehranskih dodatkov, bogatih z vitaminom D.
Kljub skrbni zaščiti z leti lahko na koži opazimo nastanek sprememb. Na nastanek kožnega raka posumimo, če na koži opazimo spremembo, za katero menimo, da je novonastala ali da se spreminja njena oblika in/ali barva. Pozorni smo, če se sprememba nenadoma boči nad raven kože ali se širi v okolico. V takem primeru obiščemo sprva izbranega specialista družinske medicine. Ta lahko izključi potrebo po nadaljnji diagnostiki in nas pomiri ali pa napoti na pregled k dermatologu. Če družinski zdravnik meni, da je potrebna biopsija kožne spremembe, lahko osebo napoti tudi neposredno h kirurgu. Naravo sumljive kožne spremembe lahko namreč dokončno opredelimo le z biopsijo kože. To je manjši operativni poseg z uporabo lokalnega anestetika, katerega lahko opravi dermatolog, specialist splošne kirurgije, tisti z dodatnim znanjem onkološke kirurgije ali specialist plastične in rekonstruktivne kirurgije.
Pomembnost pregledov
Po opravljenem kirurškem posegu se vzorec tkiva pošlje na patohistološko preiskavo. Patolog, specializiran za prepoznavanje kožnih sprememb, v izvidu navede, za katero spremembo gre. Ker večina odstranjenih kožnih sprememb sodi med nemelanomske kožne rake, kot sta bazalnocelični in ploščatocelični kožni rak, lahko že začetna biopsija kože pomeni dovolj učinkovito zdravljenje in nadaljnji obiski pri zdravniku niso potrebni. Podobno velja tudi za neinvazivno obliko kožnega melanoma. Pri invazivni obliki kožnega melanoma pa moramo po začetni biopsiji kože brazgotino znova izrezati, da bi preprečili lokalno ponovitev bolezni. Tudi to prav tako lahko stori lečeči kirurg ali dermatolog.
Le če izvid potrdi invazivno obliko kožnega melanoma s tveganjem za pojav zasevkov v bezgavkah, je treba osebo napotiti na pregled h kirurgu onkologu. Kožni melanom je namreč v več kot 90 odstotkih bolezen, omejena na kožo in regionalne bezgavke, zdravljenje pa sprva predvsem kirurško. Kirurg onkolog se na podlagi patohistološkega izvida odstranjenega kožnega melanoma in pregleda bolnika odloči, kateri nadaljnji način kirurškega zdravljenja bo predlagal. Bolnikom z invazivno obliko, a brez prizadetosti bezgavk ustrezne bezgavčne lože, se svetujeta vnovičen izrez brazgotine in biopsija varovalne bezgavke (bezgavke, v kateri bi lahko odkrili najbolj zgoden zasevek). Bolnikom, katerih bezgavke so že obolele, pa svetujemo odstranitev celotne bezgavčne lože. Po koncu kirurškega zdravljenja večina bolnikov s kožnim melanomom potrebuje le še redne preglede pri kirurgu onkologu in dermatologu. Devetdeset odstotkov bolnikov s kožnim melanomom namreč tako pozdravimo. Pri preostalih desetih odstotkih pa je treba zdravljenje nadaljevati.
Zdravljenje
Poudariti je treba, da ni enotnega zdravljenja, ki bi bilo primerno za vse bolnike s kožnim melanomom. Vsakemu bolniku po kirurškem zdravljenju je treba določiti stadij bolezni in oceniti tveganje za ponovitev bolezni. Če je tveganje visoko ali pa se je bolezen ponovila, je treba nadaljevanje zdravljenja načrtovati skupaj z radioterapevtom in internistom onkologom. Določenim bolnikom z namenom zmanjševanja tveganja ponovitve bolezni lahko svetujemo imunoterapijo, terčno terapijo in/ali področno obsevanje, ki sledi kirurškemu zdravljenju.
Poudariti je treba, da ni enotnega zdravljenja, ki bi bilo primerno za vse bolnike s kožnim melanomom.
Bolnike, katerih bolezen je napredovala, denimo v obliki zasevkov pljuč, jeter ali centralnega živčevja, zdravimo s tarčno terapijo ali imunoterapijo, zdravili, ki so na voljo od leta 2010. Te nove oblike zdravljenja še vedno kombiniramo tudi s kirurškimi posegi in obsevanjem. Le redko se pri napredovali bolezni odločimo za zdravljenje s citostatiki. Tako tarčna terapija kot imunoterapija sta namreč primernejši, saj je pri obeh oblikah zdravljenja število uspešno zdravljenih bolnikov precej večje kot ob citostatikih, čas do napredovanja bolezni je precej daljši, pri nekaterih bolnikih pa lahko z imunoterapijo dosežemo celo dolgotrajno remisijo bolezni.
